| Petitum |
- Bahwa telah lahir seorang Perempuan Bernama NOOR JANAH di kotabaru pada tanggal 12 februari 1992 berdasarkan kutipan akta kelahiran No.100/03-KTB/II/1992 yang di keluarkan oleh Kantor Dinas Pencacatan Sipil Kotabaru tertanggal 24 februari 1992.
- Bahwa terhadap Akta kelahiran Pemohon tersebut, pemohon bermaksud untuk merubah Nama pemohon semula Noorjanah menjadi Noor Janah dan merubah Nama Ayah pemohon semula Mustakim menjadi Taking.
- Bahwa berdasarkan ijazah SD No.15 Dd 0014859 tertanggal 30 Juni 2004, berdasarkan Ijasah SMP No. DN-15 DI 1215831 tertanggal 23 Juni 2007, berdasarkan ijasah SMA No. DN-15 Ma 0002259 tertanggal 13 Juni 2009 yang di keluarkan Departemen Pendidikan Nasional Republik Indonesia.
- Bahwa terhadap Ijasah SD, SMP, SMA Pemohon tersebut, pemohon bermaksud untuk merubah Nama pemohon semula Noorjanah menjadi Noor Janah dan merubah Nama Ayah pemohon semula Mustakim menjadi Taking.
- Bahwa berdasarkan Buku Nikah No. 1139/27/x/2014 tertanggal 09 Oktober 2014 yang di keluarkan oleh Kantor Urusan agama kecamatan pulau laut utara kab. Kotabaru.
- Bahwa terhadap Buku Nikah Pemohon tersebut, pemohon bermaksud untuk merubah Nama pemohon semula Noorjanah menjadi Noor Janah dan merubah Nama Ayah pemohon semula Mustakim menjadi Taking.
- Bahwa oleh karena adanya perbedaan dokumen kependudukan Pemohon ( KK dan KTP) dan ijazah S1 terhadap akta lahir, buku nikah, ijazah SD-SMA serta adanya perbedaan dokumen kependudukan Ayah Pemohon (KTP, KK, buku nikah orang tua) terhadap akta lahir, buku nikah, ijazah SD-SMA Pemohon, Pemohon berkeinginan membuat sama seluruh dokumen Pemohon sesuai keadaan yang sebenarnya.
- Bahwa maksud dan tujuan Pemohon mengajukan permohonan ini Adalah untuk tertib secara administrasi dengan membetulkan/ merubah seluruh dokumen Pemohon karena dengan adanya perbedaan tersebut di khawatirkan akan menjadikan masalah bagi pemohon dan keluarga di kemudian hari.
|
